一、三维电解剖标测系统的基本原理患者躺在手术床上时其心脏位于定位板下,导管一旦进入心腔后,置于大头导管顶端的磁场传感器就可将接收到的磁场信号的振幅、频率以及周期的变化传入CARTO磁电处理器,从而将导
dravet又称婴儿严重肌阵挛性癫痫(severe myoclonic epilepsy in infarlcy,SMEI),是一种临床少见的难治性癫痫综合征。总体发病率约为1/20000-40000,男:女约为2:l,约占小儿各型肌阵挛性癫痫的29.5%,占3岁以内婴幼儿童癫痫的7%。Dravet综合征可导致严重的癫痫性脑病。具有发病年龄早、发作形式复杂、发作频率高、智能损害严重、药物治疗有效率低、预后差、死亡率高等特点,也是顽固性癫痫的代表。2治疗1Dravet综合征诊断标准编辑根据国际抗癫痫联盟(ILAE)2001年有关癫痫综合征的分类,对Dravet综合征进行诊断的标准如下:(1)有热性惊厥和癫痫家族史倾向;(2)发病前智力运动发育正常;(3)l岁以内起病,首次发作为一侧性或全面性阵挛或强直阵挛,常为发热所诱发,起病后出现肌阵挛、不典型失神、部分性发作等各种方式;(4)病初脑电图正常,随后表现为广泛的、局灶或多灶性棘慢波及多棘慢波,光敏感性可早期出现;(5)精神、智力、运动患病前正常,第二年出现停滞或倒退,并可出现神经系统体征(如共济失调、锥体束征);(6)抗癫痫药物治疗不理想。目前认为具备上述6条标准者可诊断为SMEI。(1)患病前发育正常。(2)多由发热所诱发的重复的长时间一侧惊厥或全面性阵挛发作。(3)对所有抗癫痫药物都不敏感。遗传学:目前认为SCN1A基因突变导致其编码的钠离子通道a亚基功能异常是Dravet综合征的主要原因。在Dravet病人样本中SCN1A基因突变的检出率为30-100%。遗传方式:常染色体显性遗传。几乎所有的患儿所携带的基因突变为新发突变,其父母均不携带该突变。基因检测结果判读:致病突变为杂合突变(即来自精子或来自卵子的SCN1A基因发生了新发突变),患儿父母在该位点无突变(即父母非携带者)。突变类型可以是无义突变,错义突变或剪切突变等。对未见报道的错义突变的解释必须谨慎,可结合其父母是否有该突变以及该氨基酸在物种进化过程中是否保守等因素帮助判断。产前诊断:由于先证者为新发突变,因此本没有进行产前诊断的必要。但是由于有父母存在嵌合体的可能性(该可能性尚无法通过常规基因检测排除),因此,在条件允许的情况下,进行产前诊断,排除胎儿携带与先证者相同的突变的可能性,可以更大程度地减少再发风险。2治疗编辑Dravet综合征属于难治性癫痢,对所有抗癫痫药物均不敏感。单一作用于钠离子通道药物如拉莫三嗪、卡马西平,可使患儿发作加重,而有多重作用机制或作用于钠离子通道以外的药物可有一定疗效。给予生酮饮食能减少患儿的发作频率和发作持续时间。溴化钾可有效减少惊厥发作(总有效率77%),可作为癫痫持续状态者首选药物。而氯硝安定、卡马西平则几乎无效。静脉注射免疫球蛋白有效,皮质类固醇可使临床症状短期改善心。最新研究发现,二氧苯庚醇可有效减少患儿惊厥发作的频率。二氧苯庚醇添加丙戊酸钠和氯巴占在SMEI患儿中能够长期维持疗效。左乙拉西坦(2000mg/d)对Dravet综合征患儿亦有较好的疗效,且易被患儿所接受。患儿较易出现惊厥持续状态,约有72%患儿可发生惊厥持续状态,因此及时有效控制惊厥状态,在临床工作中就显得格外重要。静推苯巴比妥为控制癫痫状态的最佳方法,可选择依次静滴安定、咪达唑仑、苯巴比妥的治疗方案(前序药物无效时)。预后:本病预后较差。随年龄增加El间发作和肌阵挛频率倾向于减少,高热、感染的诱发效应持续存在,在青少年期仍可发生热性惊厥持续状态。患儿几乎100%都有认知损伤,50%出现严重智力低下,但一般至4岁后就不再继续进展。约有14%一20%的患儿死亡,其主要原因为癫痫持续状态,因此有效预防和控制癫痫状态是防止患儿死亡的首要工作。新发突变的原因:人类进化过程是以人类的基因发生无选择的突变为基础的,换言之,无任何诱因的情况下,人类就会在生育过程中发生突变。有的突变有利于后代生存,有的突变不利于生存则被淘汰,这就是“自然选择”。 罕见病家庭无需去追踪突变的源头,因为除了带来不必要的自责或他责,毫无意义。突变是不可预防的,不可预测的。
与漫长的人生旅途相比,癫痫发作只不过是几个短暂的小站。癫痫发病得到有效控制并且智力正常的病人,是能够与健康人一样进行正常社会生活的,当然也可以结婚,享受幸福美满的家庭生活。癫痫病人可以怀孕吗的问题主要
癫痫的预防保健一直倍受医生和患者的关注,对某些癫痫来说具有一定意义,特别是对已患癫痫者有阻止或减少其发作的作用,这项工作的积极开展,可以促进患者的康复,大大提高患者的生活质量。 (一)提倡优生优育 “优生优育”是我国多年的号召,只有做到这一点,才能减少各种疾病的发生。癫痫患者择偶时,应避免与有癫痫家族史的人结婚,禁止近亲结婚,禁止男女双方均有原发生性癫痫病史的患者结婚。因为他们结婚,大大提高了癫痫病的发病率。癫痫病人所生第一胎为癫痫患儿,不要生第二胎,女性患者如果有明确的遗传史,应尽量禁止生育,做到上述几点会使癫痫发病率大大降低。 (二)妇女要注意孕期保健 妇女怀孕后,不要盲目服药,如果患病,一定要在医生的指导下谨慎用药。因为某些药物有致畸作用,尤其是妊娠前三个月,药物的致畸作用尤为突出。不要过多接触射线,各种射线(包括X线,γ线及家用电器、电视、电脑向外辐射的射线)对胎儿均有引起先天发育缺陷的可能,故孕期妇女尽量避免在高辐射环境下工作生活。还有,要防止孕期各种病毒、细菌感染,定期进行产前检查,如果B超检查发现胎儿发育明显异常,应及时终止妊娠。如发现胎儿脐带绕颈,应及时行剖宫产。分娩时尽量减少胎儿缺氧、窒息、产伤,尽量避免使用产钳、胎儿吸引器,这些助产器常会导致婴儿颅内出血、脑损伤,遗留导致癫痫的隐患。 (三)对于小儿(4个月~5岁) 应避免感冒、扁桃体炎、肺炎及惊吓导致的发热,如体温超过正常3℃左右,应及时对症处理,避免发生热性惊厥,因热性惊厥反复发作,可造成脑组织缺氧,产生继发性脑损伤,这是癫痫发生的病理基础。据国内报道,热性惊厥转为癫痫的发生率为3.8%~20%,所以,如果小儿发热体温超过38.0℃,家长一定注意及时处理,及时就医。 (四)积极预防和治疗各种颅内感染 如各种脑炎、脑膜炎等,上述疾病导致大脑皮层炎症和水肿,引起癫痫发作。后遗症期由于脑实质内瘢痕形成和脑膜粘连,也能导致癫痫发作。所以颅内感染应早期诊断,积极治疗,减少后遗症和并发症的发生。 (五)注意人身及交通安全,防止颅脑外伤导致的外伤性癫痫外伤后癫痫的发生率为0.5%~50%,昏迷时间越长,脑实质损伤越重,发生率越高。如急性期颅内血肿压迫,脑实质损伤后水肿导致的颅内高压,都可导致癫痫发作,颅脑手术后的损伤、脑挫裂伤后脑萎缩导致大脑供血不足,脑细胞功能紊乱,发生癫痫。 (六)避免大量饮酒所致的酒精中毒后癫痫 长期大量饮酒除可引起胃炎、胰腺炎、肝损害、心律失常、造血功能和免疫功能异常外,最主要的是神经系统毒性,使体内维生素B1缺乏,造成脑组织代谢障碍,发生脑萎缩,造成癫痫发作,还可能导致注意力低下,记忆力减退,甚至痴呆。急性乙醇中毒可直接引起癫痫发作。另外酒后生事、打架斗殴或发生交通事故,造成颅脑外伤,可引起外伤后继发性癫痫。 (七)在我国引起成年人癫痫的常见原因之一是脑寄生虫病 随着社会的发展,卫生状况的改善,脑寄生虫病引起的癫痫有所减少,此病主要流行于我国华北、东北、云南等地。由于吃了被虫卵污染的食物或水源,使虫卵进入体内,随血循环寄生于大脑皮层,引起癫痫发作。所以我们平时要注意饮食、饮水卫生,如果病人有皮下结节,有癫痫发作应尽早做头颅CT、MRI检查,以发现病灶,及早治疗。 (八)老年人应注意身体保健 积极防治高血压,动脉硬化,避免脑血管意外发生,减少脑血管病导致的继发性癫痫。脑血管病急性期并发癫痫者预后较差,后期主要由于胶质增生,瘢痕形成,脑萎缩,代谢紊乱,脑供血障碍等引起癫痫发作。 (九)糖尿病病人一定要坚持长期治疗 定期检查血糖,使血糖维持在正常范围,因为低血糖,高血糖,非酮症高渗性昏迷,酮症酸中毒都可引起癫痫发作。一旦癫痫发作,应查明病因,积极治疗原发病,配合抗癫痫药才能取得更好的疗效。
酮体:饥饿或糖尿病时肝中脂肪酸大量氧化而产生乙酰辅酶A后缩合生成的产物。包括乙酰乙酸、β羟丁酸及丙酮。饮食疗法在我国具有悠久的历史,但是通过特殊的饮食方式——生酮饮食来治疗癫痫,既往知道的人却不多。不仅是普通人,就是非癫痫专业的医生也对此知之甚少。生酮饮食在古代是从观察到饥饿能减少癫痫发作而发现的。当时人们由于不了解癫痫的真正原因,认为可能是邪魔附体,因此将癫痫病人关押起来,准备饿死。然而经过禁食,癫痫病人不仅没有死亡,反而发作明显减轻,从而发现饥饿疗法可以治疗癫痫。 生酮饮食燃烧脂肪作为能量 生酮饮食实际上是一种将身体主要的代谢能源从利用葡萄糖转为利用脂肪的特殊饮食方式。众所周知,在正常情况下,身体通常从三类食物里得到能量:碳水化合物、脂肪、蛋白质。其中,碳水化合物每日所供能量为总能量的45%(婴儿)~60%(年长儿、成年人)。在一般情况下,身体主要通过将碳水化合物转化为葡萄糖,再经过代谢而产生能量。 生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物和蛋白质的饮食。它由85%的脂肪、10%的蛋白质和5%的碳水化合物组成。由于含有的碳水化合物很少,因此生酮饮食刺激身体的饥饿代谢模式,即当一个禁食的人燃烧尽他身体内储存的葡萄糖24~36小时,他的身体就开始燃烧身体内储存的脂肪来作为能量。而在身体内有较大量的酮体存在的时候,癫痫发作就会减少,甚至被完全控制。但是为什么会有这种现象,目前还没有找到确切的机制来解释。 首先确定每公斤体重的热量 目前生酮饮食的配方国际上并没有统一的认识,常用的包括传统的生酮饮食(也称为长链甘油三酯饮食,LCT)、中链甘油三酯饮食(MCT)、改良的Atkins生酮饮食(MAD)等。目前最常用也是疗效最肯定的仍然是LCT。LCT的生酮比例,即所有摄入食物中的脂肪/(蛋白质+碳水化合物)比例为4∶1,也就是90%的热卡来源于脂肪,尤其是开始的3个月内最好保持这个比例,以后可以酌情放宽到3∶1。热量一般限制在同龄儿童推荐的80%~90%。既往对于使用这种饮食的患儿摄入的液体量被限制在日常需要的90%以内,近期已经有很多中心不再限制。MAD由于对于热卡及液量的限制更宽松一些,仅严格控制碳水化合物,因而耐受性更好。目前的一些研究证明,其长期疗效与LCT并无显著差异,所以开展的也越来越多。 大孩子的食谱需要家长在医生和营养师的指导下自行制定。生酮饮食食谱的制定包括:确定每公斤体重的热量、制定生酮比例、分配液体等。一般来讲,儿童必须接近于理想体重才能够保证最强的酮体状态,而使这种饮食获得最好的效果。对于小婴儿,目前已经有符合生酮饮食原则、满足患儿需要的成品奶制品,可根据患儿年龄和体重在医生指导下应用。还要特别注意很多隐含的碳水化合物,比如各种药品辅料中含有的碳水化合物等。
卒中死亡率为世界第二,大约占死亡总数的9.5%, 167,000,000心脑血管病人中,每年有5,100,000死于卒中。中国和***卒中死亡率为世界之首位。仅中国的年卒中死亡数,几乎相当于全部发达国家的卒中死亡数。总的说,2/3或更多的卒中死亡发生在发展中国家。卒中的初发病率为141-219/10万;其1/3-1/2死于初发病年,约80%的卒中为缺血性卒中。缺血性卒中包括TIA,腔隙性梗死和脑梗死。一旦个体患卒中,再发卒中的危险因素每年为8%-12%,而发生心梗的危险机会升高2-3倍。 的确,卒中30天之后,从卒中挽救过来的患者死于心血管病的机会较死于脑血管事件的要多。因此,有必要对于心脑血管病共同的危险因素-高血压作为专题讨论。 一、病理生理: 脑重约为体重的2%,而脑耗氧是全身耗氧的10%。脑血流量(CBF)正常值约为50ml-55ml/100g/mL,其中灰质为65-75ml/100g/min,白质为35-40ml/100g/min。 心脏的总输出量为5,000ml/分,脑组织正常CBF时所需血液占心输出量的10%,其中经颈内动脉流量为300-400ml/分,经椎动脉流量为200ml/分。 当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少,一旦低于灌注域,即可出现脑功能和结构障碍。当rCBF为20ml/ 100g/min时,组织即出现缺氧,糖元无氧分解;rCBF19ml/100g/min时EEG活动受抑制;rCBF15ml/100g/min时皮层诱发电位消失;rCBF8ml/100g/min时脑细胞内钾离子大量释放,此时如及时恢复灌流,尚能挽救濒临死亡的脑细胞,若不迅速恢复脑血流,将导致脑组织的不可逆损伤。形态学观察,脑组织缺血3h时出现线粒体肿胀,星形胶质细胞足突水肿;6h时脑组织改变不明显,尚属可逆;在6-12h之间出现细胞结构破坏;超过2天即出现局部水肿;超过3天梗死灶内出现点状出血。血栓有自溶的功能,多在18小时后开始自溶。缺血病灶在1周时出现中心坏死;3周时梗塞灶出现中央液化,被吞噬、移走;6周时小病灶形成胶质瘢痕,大病灶形成中风囊,此期又称为恢复期,可持续数月至1、2年。 正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg),则CBF减少2-7%。 局部脑缺血后,缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元,这些神经细胞虽然丧失了功能,但他们的损伤是可逆性的,倘若能在3-6小时内获得再灌流,大部分神经元可获修复。超过6小时,周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流,这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。在脑组织缺血超过6小时,周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流,这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。在发病6-24小时之间,由于组织破坏已达到细胞水平,血管再通会造成再灌流出血,且血栓多在18小时后开始自溶,因此,此阶段不选择溶栓。国际上9个以上临床实验研究,应用肝素或低分子肝素抗凝治疗的出血病例主要集中在20小时以内的患者。中等以上体积的脑梗死主张积极脱水,按1g/kg每次量,根据病情每日2-4次,一般连续7天,同时可应用神经保护剂。钙离子拮抗剂可以解除血管痉挛,减低局部脑组织损害,有神经保护和减少组织损伤的作用。发病24-72h期间脑水肿是主要矛盾,脱水应加强。可交替使用甘露醇、甘油果糖。倘若患者在此期方来就医,建议暂时不用强扩容剂(罂粟碱等),防止出血。 脑部再灌流的条件:1.血栓没有完全阻塞血管,可能仍允许少量血液灌流;2.血栓前近心端动脉内的压力;3.近心端动脉本身血流充足。侧枝循环开通的条件:1.近心端动脉内足够的压力;2.近心端动脉内足够的血流;3.良好的侧枝血管条件。 二、卒中单元和溶栓: 根据循证医学的资料分析目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法,首先是卒中单元(Stroke Unit),其次是溶栓治疗。Stroke Unit概念的提出和完善为卒中病人的管理和治疗提供了全新模式,使脑血管病临床实践焕然一新。Stroke Unit是指改善住院病人医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。Stroke Unit工作人员包括:临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。 在美国及欧洲溶栓治疗的时间窗为3小时以内,药物为r-tPA,0.9mg/kg;而 在中国时间窗为6小时以内;药物为UK,100-150万单位或r-tPA,0.9mg/kg。 三,急性缺血性卒中血压调控: 发生急性卒中时,大多个体血压反射性升高,此时的血压保持在什麽水平合适,正是我们提出讨论的问题。目前认为:缺血性卒中急性期的血压不主张快速积极降至平时理想的水平,而是在一周内维持在相对较高的水平。㈠介绍西班牙一项研究: 最近西班牙的一项临床研究在分析250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率,并与三个月后的结果做对照发现,发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重,CT所示梗死体积最大。该研究还发现:发病早期(7-8h)收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。 研究指出,住院后24小时内迅速降压者,倘若收缩压降低超过30mmHg,舒张压降低超过20mmHg,同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大,3个月后的CSS评分也高。该研究还提示:血压过高或过低,以及迅速降压,都可加重半球的缺血损伤。 ㈡美国的研究: 美国学者Caplan在Caplan’s Stroke 2000年版中指出:对于急性卒中,由于多年高血压对血管壁的影响,迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。事实上,积极地降血压可能降低脑灌流,低灌流将造成神经损害加重。有些血流依赖性卒中个体,对血压的需求往往更迫切,在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流,直到侧枝循环建立。 ㈢ACEI与卒中血压调控: 英国牛津大学教授报告了HOPE(The Heart Outcome Prevention Evaluation)有关研究结果。心血管病人口服Ramipril雷米普利10mg/日或安慰剂对照研究,4.5年随访。结果显示:心血管死亡,非致死性卒中和心肌梗死率总下降22%,卒中发病率下降32%。这一研究是服用单一的ACE抑制剂的结果,与联合应用降血压,降血脂和阿司匹林的研究不同。分组根据性别,年龄,糖尿病组和其他伴随疾病组。 ACE抑制剂的降血压效果几乎没有,平均SBP下降3.3mmHg,DBP下降1.4mmHg。 为什麽对血压没有影响却有理想的预防血管病的效果呢?可能的解释是ACE抑制剂对抗血管紧张素II对血管壁,心脏,动脉硬化斑块及内皮的损害作用。 HOPE研究与以往的社区人群调查及临床大样本研究不同,对>=55岁的正常血压心脏病人投药,并追踪随访4.5年。SBP控制良好,并有很好的预防效果,P<=0.009。亚组中,非糖尿病组对未控制血压的患者不被入选,这组被排除的病人,多伴有高血压病。入选者血压水平要求在138/80mmHg以下。该组血压偏低者多因冠心病和服用beta-阻滞剂原因。不论血压偏高或偏低,总的看,亚组结果显效。因此该研究认为ACEI的部分功能是降血压,同时也还有其他未发掘的功能。血管紧张素受体拮抗剂有选择性地阻滞AT-1受体和抑制炎症反应的作用,且有理想的降压作用。㈣年龄与血压: 并非所有年龄组的卒中病人就应降低血压。有研究结果:55岁以下卒中患者发病时血压容易升高且需要应用降血压药物;该组高血压患者应长年服用抗高血压药物治疗,血压降至120-139/80mmHg上下。研究结果对55-64岁高血压患者提示也应长年服用抗高血压药物治疗,根据个体条件,血压降至140-160/89mmHg以下。65-81岁老年人160/90mmHg以下的血压最好不用降压治疗,此年龄组患者中70%伴随脏器病变,血压偏低对他们也是卒中的危险因素。㈤溶栓治疗与血压: 美国NINDS的大样本rt-PA溶栓治疗3小时内急性缺血卒中的要求,血压在185/110mmHg以上时才考虑降压治疗。我国九五陈清棠教授所做UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求,血压在180/100mmHg时考虑降压治疗。我国十五攻关项目,黄一宁教授所做脑血管病规范化治疗中,UK溶栓治疗6小时内急性缺血卒中的要求,血压在185/100mmHg时考虑降压治疗。 四、结论: 综合上述研究,我们认为:对于血压调控,应该根据年龄,卒中危险因素和卒中类型来管理。同时不宜对所有急性缺血卒中病人进行积极的降压治疗,既往有高血压的患者应维持血压160-180/100-105 mmHg水平;既往无高血压的患者,血压维持在160-180/90-100mmHg;当血压高于200 /105mmHg时,可以考虑谨慎降压治疗。
简介无创经颅多普勒(TCD),通过检测头颈部位不同的血管血流信号,可早期诊断脑动脉硬化、脑血管痉挛、闭塞等。尤其对颅内动脉重度狭窄或闭塞引起的缺血性脑血管病,蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛,动静脉畸形,脑动脉硬化,脑供血不足以及动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘等,有较高的诊断价值。经颅多普勒(TCD)是利用超声波的多普勒效应来研究颅内大血管中血流动力学的一门新技术。国外于1982年由挪威Aaslid等首推,国内于1988年陆续引进。概述由于 TCD能无创伤地穿透颅骨,其操作简便、重复性好,可以对病人进行连续、长期的动态观察,更重要的是它可以提供 MRI、 DSA、PET、 SPECT等影像技术所测不到的重要血液动力学资料。因此,它在评价脑血管疾患以及鉴别诊断方面有着重要的意义。但目前经颅多普勒超声的应用还存在着一定的问题,如受操作者技术的影响,目前尚缺乏对正常和异常频谱形态统 一判定标准和命名,尚未建立各参数统一的正常值,而且经颅多普勒超声的失败率为2.7%~5%。其原因为老年人(尤其是妇女)颅骨增厚、动脉迂曲、动脉移位等。但随着经验的逐步积累以及技术的发展和完善,经颅多普勒超声的应用会占有更重要的地位。经颅多普勒超声仪功能简介由于颅骨较厚,阻碍了超声波的穿透,过去的多普勒超声只能探测颅外动脉的血流动力学变化。经颅多普勒超声仪(TCD),能穿透颅骨较薄处及自然孔道,获取颅底主要动脉的多普勒回声信号。它可探测到的血管主要有:ICA:颈内动脉颅内段CS:颈内动脉虹吸部MCA:大脑中动脉ACA:大脑前动脉PCA:大脑后动脉ACOA:前交通动脉PCOA:后交通动脉OA:眼动脉VA:椎动脉BA:基底动脉PICA:小脑后下动脉TCD技术摒弃了传统的脑血流图的不准确性和脑血管造影的有创伤性,同时为CT、MRI等现代影像技术提供了脑血管血流动力学参教,成为影像诊断的重要佐证,可为脑血管病的诊断、监测、治疗提供参考信息,并对能引起脑血液动力学变化的因素进行分析。经颅多普勒超声效果评价(1)血流速度血流速度反映脑动脉管腔大小及血流量。血流量一定时血流速度与管腔大小成反比例,当管腔严重狭窄(90%)或完全梗阻时,血流速度下降,个体间各值可有很大变异,但个体内差异很小,且左右基本对称,如两侧相差很大可认为异常。由于颅骨太厚,脑供血不足,血流本身信号弱及操作技术等原因,可有部分血管不能被探出,此类情况不能贸然诊为血管阻塞或发育不良。(2)脉冲指数(PI)反映脑血管外周阻力的大小,PI值越大,脑血管外周阻力越大,反之则阻力越小。(3)音频信号及频谱图波形反映脑血管局部的血流状态。经颅多普勒超声诊断标准以下一项或数项检测异常为病态。(1)狭窄处局部血流速度加快或有较大侧差(>2S)。(2)狭窄后区域内脉动减少。(3)任何区域呐导致频谱增宽的异常血流。(4)后交通动脉或前交通动脉局部血流速度加快提示有侧支循环。(5)脑底动脉中“不平衡”的血流比值;如大脑后动脉的血流速度超过大脑中动脉。(6)脑血管痉挛所致管腔狭窄:如蛛网膜下腔出血后血流速度增加50%或大脑中动脉血流速度达120CM/S。临床应用下列适应症可应用TCD检查:(1)诊断颅内血管阻塞病。(2)诊断颅外血管阻塞病变(特别对慢性ICA阻塞)合并颈总动脉压迫试验,以了解侧支循环是否良好。(3)评价颅外血管病(ICA狭窄、阻塞、锁骨下动脉盗血)对颅内血流速度的影响。(4)诊断与追踪探测颈内动脉夹层动脉瘤。(5)探测与鉴定静脉畸形(AVM)的供血动脉。(6)评价WILLIS环侧支循环能力:颈动脉内膜切除手术前,预测夹闭作用。任何一种血管阻塞前后的探测。(7)诊断颅内其他血管病:颅底异常血管网症。动脉瘤。血管性痴呆。颈动脉海绵窦瘘。低血流量脑梗塞。(8)间歇监测与追踪研究:蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。偏头痛的血管痉挛及(或)过度灌注。急性卒中。颅内血管阻塞后自发性或治疗后再通。颅内血管阻塞后抗凝治疗过程中的血流改变。血液粘稠度的变化。(9)连续监测。经颅多普勒辅助治疗抑郁症经颅多普勒辅助治疗抑郁症[1]经颅多普勒(Transcranial Doppler TCD)是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法,主要以血流速度的高低来评定血流状况,由于大脑动脉在同等情况下脑血管的内径相对来说几乎固定不变,根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变。TCD作为一种无创伤性检查手段,现已广泛应用于各种血管性疾病的检查,用来检查精神疾病患者脑血流改变的研究文献较多。国内外大量学者用TCD检查抑郁症患者均发现存在脑部血流动力学异常,抑郁症患者的脑动脉血流速度多明显减慢,而且也发现存在偏侧脑半球化现象,如国内栾萍、欧红霞等对比检查抑郁症及神经症患者发现抑郁症患者较正常人右侧大脑前、中、后动脉的最大血流速(VP)均增高,但左侧的相应动脉血管血流速相对偏低,另外也有许多学者观察到,抑郁症患者左侧脑动脉的血流速度减慢更为显。此认知功能障碍可能由于脑神经元机能活动减低所致。大脑血流量和脑代谢及脑功能常有密切关系,从而间接影响认知功能,所以脑血流的改变将在抑郁症发病机制的研究中起到一定的作用。TCD检查时主要通过视觉的波形和听觉的超声信号反馈波来判断是否有异常,虽然能较敏感地反映脑血管的功能状态,但它不能保证超声的入射角度,需要熟练的超声诊断医生详细了解大脑解剖标志及血管路径,其主要缺陷是操作者不能看到颅内血管的走行及血管与超声束之间的角度,降低了血流速度重复测量的准确性。经颅双功能彩色多普勒超声经颅双功能彩色多普勒超声( transcranial color-coded duplex sonography,TCCS)是用低频探头显示脑实质二维结构、结合彩色多普勒CDFI及频谱多普勒PW等显示颅内血管及血流速度的一种直观而有效的诊断工具,能用来评价颅内血管、脑实质及颅骨结构,还能直接检测颅内脑底主要动脉的血流动力学参数,较敏感地反映脑血管的功能状态,是一种可靠的、可重复的、价廉的、可以作为诊断和预测疗效的脑血流改变的重要工具。TCCS可通过直观的方式选择目标血管,测量颅内各主要血管的血流速度,临床上可用于脑溢血病人及中风病人的康复复查,并经常用于术中床旁检查急诊病人的脑血流情况。目前采用TCCS方法研究抑郁症等精神性疾病脑功能改变的研究尚未见报道。
急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中
神经内科健康教育目录脊髓灰质炎面神经炎脑出血脑梗塞脑供血不足眩晕(一)急性脊髓炎一、疾病简介:急性脊髓炎为脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓横惯性损害。常在感染后或疫苗接种后发病,表现为病变水平以下肢体运动障碍、各种感觉缺失以及自主神经功能障碍。二、健康教育掌握疾病康复知识和自我护理方法,鼓励树立信心,持之以恒的进行康复锻炼。加强营养,多吃瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物,保持大便通畅。本病恢复时间长,卧床期间应定时翻身,预防压疮;鼓励进行日常生活动作训练,做力所能及的家务和劳动。注意劳逸结合,防止受伤。导尿的患者,应注意保持外阴部清洁,定时开放尿管,鼓励多喝水,以达到促进代谢产物排泄、自动冲洗膀胱的目的。如发现尿液引流量明显减少或无尿、下腹部膨胀、小便呈红色或浑浊时应协助及时就诊。(二)面神经炎一、疾病简介:面神经炎是由茎乳内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫,又称为特发性面神经麻痹,或称贝尔麻痹,是一种最常见的面神经瘫痪疾病。二、健康指导应保持心情愉快,防止受凉、感冒而诱发;面瘫未完全恢复时注意用围巾或高领风衣适当遮挡、修饰。应吃些清淡的软食,避免粗糙、干硬、辛辣食物。保持口腔清洁,预防口腔感染。眼睑不能闭合或闭合不全者予以眼罩、眼镜遮挡及点眼药等保护,防止角膜炎症、溃疡。只要患侧面部能活动,就应进行面肌功能锻炼,可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作,每天数次,每次5-15分钟,并辅以面肌按摩,以促进早日康复。(三)脑出血一、疾病简介:脑出血指原发于脑实质的非外伤性脑动脉破裂引起的出血。其发病率、死亡率和致残率较高,患者均有不同程度的功能障碍。二、健康教育:急性期绝对卧床休息2~4周,抬高床头15~30°,以减轻脑水肿。发病后24~48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度,以防加重出血。保持环境安静、整洁、舒适、安全。建立规律的生活习惯,多食蔬菜和豆类食物,根据病人的口味适当调整饮食,保证营养的供给。给清淡、高蛋白、高热量、高维生素、含粗纤维素的食物,避免进食牛奶、糖等易产气的食物,注意多饮水,防止便秘。保持肢体功能位,在病情许可的情况下,尽早鼓励或帮助病人进行肢体的功能锻炼,预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。保持情绪稳定和心态平衡,避免过分喜悦、愤怒、焦虑、悲伤等不良心理和惊吓等刺激。控制高血压,遵医嘱正确服用降压药,维持血压稳定,减少血压波动对血管的刺激。避免诱因,如用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高。坚持服药,不可随意间断或减量,定期复查。(四)脑梗塞一、疾病简介:包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞,是血液循环障碍导致局部脑组织缺血坏死或脑软化。二、健康教育:保持环境安静整洁,空气清新。清淡饮食、多吃富含纤维的食物,如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类;忌食动物内脏,少食花生等含油脂多,胆固醇高的食物;注意定时定量,少食多餐,不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调;忌肥甘甜腻、辛辣、过咸刺激助火生痰之品。忌嗜烟、酗酒:烟毒可损害血管内膜,并能引起小血管收缩,管腔变窄,因而容易形成血栓;大量引用烈性酒,对血管有害无益。劳逸结合,避免过度劳累。做力所能及的事,增强自我照顾能力。保持平静心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力。指导家属协助患者进行患侧肢体功能锻炼。预防便秘、控制血压、稳定血糖、降低血胆固醇。定期门诊随访。如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状,应及时就诊。脑梗塞夜间易发病,因为夜间饮水少,排尿、呼吸时水分流失容易引起血液浓缩,血流减慢,容易在血管内形成血栓,引发脑梗塞,因此夜间应适量饮水。(五)脑供血不足一、疾病简介:脑供血不足是指各种原因导致大脑出现慢性的广泛的供血不足,引发脑部缺血缺氧而出现一系列脑部功能障碍临床表现的疾病。二、健康教育及时治疗:主要是改善脑血液循环。可以在医生的指导下使用扩血管药物和银杏叶制剂等。早期预防:对脑供血不足的防治重点在脑血管方面,尤其是血脂和低密度脂蛋白增高要对症处理。按医嘱正确服药,积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。合理饮食:平时多吃新鲜蔬菜(如洋葱、西红柿等)、水果、鱼、黑木耳、少量醋、干红葡萄酒等,可以起抗氧化作用,延缓脑动脉硬化的发生。限制动物油脂的摄入,注意粗细搭配,肉菜搭配,戒烟酒。适当的户外活动:如快走、慢跑、散步等,每次30-40分钟,每周至少5天,或者打打太极拳、垂钓、登山等。活动幅度不要太大,防止诱发TLA或跌伤。保持良好的心态和健康用脑:平时看看电视、报纸;做些手工劳作或家务事;也可以参加一些文体活动,如唱歌、跳舞、书法、打球等,陶冶性情,增强脑的思维活动;避免情绪激动和过度疲劳。定时门诊随访:发现肢体麻木、无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起重视,及时就医。(六)眩晕症一、疾病简介:眩晕症以头晕、眼花为主症的一类病证,轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立或伴有恶心、呕吐、面色苍白等症状,严重者可突然仆倒。常见高血压、低血压、低血糖、贫血、美氏尔氏综合征、脑动脉硬化,椎一基底动脉供血不足,神经衰弱等。二、健康教育:病室环境安静舒适,避免噪声,室内光线以柔和为宜。保持平静的心境,避免情绪激动及过度紧张、焦虑,遇事要沉着冷静,增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜,多吃蔬菜、水果,忌烟酒、油腻、辛辣之品,少食海腥发物,肥胖者应限制每日热量的摄入以减轻体重。要保证充足的睡眠,注意劳逸结合,避免长期过度的紧张工作和劳累。选择合适的运动锻炼和放松疗法,如散步、气功、太极拳、音乐疗法等。定期监测血压,了解血压的情况,做为调整用药的依据。高血压往往与肥胖、血脂、血糖异常并存,应定期监测血脂、血糖变化,长期高血压者可引起肾功能减退,应定期进行尿常规及肾功能检查。降压药物种类和品种很多,应在医生指导下选用平稳降压药,以防止血压骤降而产生心、脑肾的供血不足,必须坚持长期用药,并了解药物的作用和副作用,从坐立、起立或从平卧位起立时,动作应尽量缓慢,特别是夜间起床小便时更应注意,以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。突然血压升高时,应全身放松,静卧休息,立即舌下含服心痛定或口服其它降压药物,稍觉缓解后即到医院就诊,如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜及夜尿增多、少尿等,均应及时就诊。
中风病人的康复治疗越早越好问:我父亲68岁,患高血压6年,最近出现过一次右手拿筷无力,约1-2分钟很快就恢复了,这是怎么回事,需要治疗吗?答:68岁属于高龄,高血压是脑血管病的危险因素,拿筷无力,一两分钟很快就好了,可能就是一个中风先兆,或者叫做小中风,或者是要得脑血管疾病的信号,这样的病人要高度警惕。可采取系统正规的治疗,把高血压降到理想水平,应该在医生指导下用药,不能盲目吃降压药。问:我的先生经常头晕、头胀、睡眠多,需要做什么检查?有发生脑梗死的危险吗?答:头晕、头胀、睡眠多,是大脑发生供血和供氧障碍的表现。这种情况需要到医院进行及时的检查,比如查一查血脂、血糖、血压高不高,血流量有没有问题,需要不需要做抗凝治疗,或者活血化瘀治疗等等。问:我父亲中风多年,做过多种康复治疗,效果不太理想,不知卒中单元对他是否有效?答:卒中单元是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育,改善住院卒中病人的医疗管理模式、提高疗效的系统。它不是一种疗法,而是一种病房管理系统。您的父亲可以到医院卒中单元做一个全面的身体状况评估,然后根据具体情况制定康复计划和康复目标。问:卒中单元的效果到底怎么样?答:卒中单元是目前治疗脑卒中的最佳系统,它的效果优于目前所有的治疗方法,如溶栓治疗等;卒中单元在规范药物治疗的同时,强调早期个体化的康复治疗,明显降低了死亡率、致残率,使更多患者以更好的状态回归社会;减少住院天数,减轻了社会和家庭的经济负担;有计划、有组织、有系统的健康教育促使人们自愿地采取有利于健康的行为,消除或者减少危险因素,降低发病率、伤残率和病死率,提高生活质量和生命质量;心理治疗帮助患者面对现实,改善不良心态,增强对治疗的依从性,建立治疗信心,加强对患者及家属的心理干预,减少患者及家属之间的不良心理冲突,有利于提高患者的生活质量。问:中风为什么会留下后遗症?答:这是病人和家属最关心的问题,根据病理研究,脑动脉闭塞6小时以内,脑组织改变尚不明显,属可逆性的;脑动脉闭塞8—48小时,缺血最重的中心部位就会发生软化坏死,如果不能在最初的几小时内及时恢复血液供应、改变脑细胞缺血缺氧的状态,一旦发生坏死,就是不可逆的。而临床上中风病人能在几小时内到医院就医、确诊,并采取治疗措施使血管再通的患者极少。而目前的医学水平尚不能使坏死的脑细胞再生,所以患中风而存活的患者中有70-80%以上出现肢体和行为异常,可遗留半身不遂、肢体麻木、言语不利、吞咽困难等后遗症。问:怎样减少中风患者的后遗症?答:神经科及康复医学工作者经过长期不断的临床实践,已经在世界范围内达到共识,即:早期康复治疗是防止并发症,减少后遗症的最根本的治疗方法,它是中风患者早期治疗中不可缺少的一部分,任何药物治疗所不能替代的。康复应从急性期开始,只要不防碍治疗,不影响抢救,康复训练开始得越早,功能恢复的可能性越大,预后就越好。问:如何识别早期中风的病人?答:老年人如果出现肢体偏瘫、麻木、语言含糊、口角流涎、饮水呛咳、头昏、头痛、呕吐、视物模糊、神志不清、大、小便失禁等,可能就是中风了,应该立即送病人到医院。少数患者出现上述症状后不久自行缓解,可能是中风先兆,也要及时送医院治疗。问:中风病人情绪不好,易怒,睡眠不好该怎么办?答:中风病人出现情绪不稳、睡眠障碍非常普遍,需要心理干预、药物治疗及家庭和社会共同关心来解决。中风病人的康复治疗越早越好问:病人在家锻炼与正规康复治疗有什么区别?答:病人在家锻炼与正规康复治疗有本质区别,自己锻炼效果差,如果方法不当还可能有害,而正规康复治疗是在康复医生、康复治疗师的正确指导下进行的,对每一位患者都制定了康复计划和康复目标,按照评定-训练-再评定-再训练的模式进行康复。问:针灸是否对所有中风患者康复都有效?答:针灸是祖国的传统医学,对于急性期软瘫的患者有效,但对于痉挛期、后遗症期的患者采用各种神经促通技术、被动运动以及关节松动等手法治疗更合适。因此,不能说针灸对所有中风患者康复都有效。中风偏瘫何时开始主动训练?待病人意识恢复,病精基本稳定后,应及时训练病人主动活动,以减轻挛缩。训练要由旁人帮助与指导,宜从简单的动作开始。最初的训练分为两个步骤:架桥姿势①便盆护理。教病人在病床上使用便盆。患者仰卧位,令期骼与膝屈曲,背部用力使骨盆离开床面,作架桥动作,最初由旁人协助使骨盆起。患者身体较重,一人有困难时则需两个人(一边一个)帮助。②清洁床辅。令患者向两侧转身翻身、应用躯干肌肉作基本训练。上述两个步骤在整个康复过程中有重要作用。因为病初患肢仍处于软瘫状态,通过架桥与翻身动作,可预防或减轻第二期的强直痉挛状态。作架桥动作以抑制患腿屈曲,而骨盆离开床面可带动患侧的躯干肌活动,这些是准备起坐与站立的第一步。翻身动作是随意运动,是恢复主动活动的开始。而躯干运动在中风后恢复最早。与此同时,应对指、腕、肘、趾、踝、髂关节作被动伸屈运动。动作中要注意使患者肩、上臂、骨盆和大腿的姿势处于抑制痉挛的位置上,即肩关节勿使内旋、大腿勿使外旋等。